Naujienos

Melburno konsensusas (bendros nuomonės pareiškimas) dėl prostatos vėžio patikros

Prostatos vėžio pasauliniame kongrese, kuris vyko Melburne, 2013m. rugpjūčio 7-10, kuriame dalyvavo ir mūsų šalies žinomi specialistai urologai-onkologai, šešiolika pasaulinio lygio ekspertų paskelbė svarbų penkių punktų pareiškimą dėl prostatos vėžio ankstyvos diagnostikos vykdant organizuotą patikrą naudojant PSA testą. Šis pareiškimas, pavadintas MELBURNO KONSENSUSU DĖL PROSTATOS VĖŽIO PATIKROS patvirtina , kad moksliškai įrodyta, jog prostatos vėžio ankstyva diagnostika vykdant organizuotas patikras, naudojant PSA testą, pasiteisina mažinant vyrų mirtingumą nuo prostatos vėžio ir leidžia ligą diagnozuoti ankstyvose stadijose.

Tai bendra nuomonė dėl prostatos vėžio ankstyvo nustatymo, pateikta ekspertų Prostatos vėžio pasauliniame kongrese, kuris įvyko Melburne, 2013m. rugpjūčio 7-10.

Naujausi patarimai (rekomenduojamos ataskaitos) ir rekomendacijos sukėlė painiavą ir prieštaravimus, susijusius su naudojimu prostatos specifinio antigeno (PSA) tyrimo, skirto ankstyvam prostatos vėžio nustatymui. Nepaisant to, kad yra aukšto lygio įrodymai dėl PSA testo reikšmingumo naudojant jį prostatos vėžio skriningui (tikrinimo priemonei), bei svarbą būsimam progresavimui prognozuoti, Prevencinių paslaugų darbo grupė (USPSTF) iš JAV paragino PSA testavimo atsisakyti visiškai [1], ir todėl daugelisi vyrų neteko kito pasirinkimo galimybės. Kiti ekspertai, tokie kaip: Amerikos urologijos asociacija (AUA), Nacionalinis vėžio centras (NCCN) ir Europos urologų asociacija (EAU) pripažįsta PSA testo vaidmenį prostatos vėžio patikroje (skrininge), tačiau pateikia šiek tiek prieštaringas rekomendacijas. Daugumoje nuorodų ir rekomendacijų (gairių) patvirtinamas vaidmuo individualių (sąlyginių) sprendimų priėmimas vyrams, kuriems atliekami PSA tyrimai.
 Dėl šių šiek tiek prieštaringų sprendimų, žymiausi prostatos vėžio ekspertai iš viso pasaulio susirinko 2013m. Prostatos vėžio pasauliniame kongrese Melburne ir pateikė pasiūlymus/išvadas dėl PSA testo naudojimo. Šių pasiūlymų tikslas yra įnešti šiek tiek aiškumo į esamas rekomendacijas ir pateikti pagrįstus ir racionalius patarimus, gaires dėl ankstyvo prostatos vėžio testavimo šiandien.
 1 pareiškimas : 50-69m. amžiaus vyrams, 1 lygio įrodymai rodo, kad PSA testavimas sumažina prostatos vėžio sąlygotą mirtingumą ir metastazavusių prostatos vėžio atvejų skaičių. Pagal Europos atsitiktinių imčių randomizuotą prostatos vėžio skriningo tyrimo (ERSPC) duomenis: retrospektyviai patikra/skriningas sumažina metastazavusios ligos atvejų skaičių ir prostatos vėžio sąlygotą mirtingumą, atitinkamai iki 30% ir iki 21% [ 2,3]. Be to, Gioteborgo atsitiktinių imčių randomizuotas tyrimas parodė, kad sumažėja metastatinės ligos atvejų skaičius ir prostatos vėžio sąlygotas mirtingumas, jei testavimas prasideda vyrams nuo 50 metų amžiaus [4]. Hiperdiagnostikos ir netikslingo gydymo atvejų skaičius ženkliai sumažėja, jei taikomas ilgesnis stebėjimo periodas, tiek, kad skrininguoti reikalingas kiekis ir kiekis, reikalingas nustatyti ligą, susilygina su krūties vėžio patikra. Nors rutininis visos populiacijos skriningas yra nerekomenduojamas, tačiau, sveiki ir gerai informuoti šio amžiaus grupės vyrai turėtų išsamiai žinoti apie teigiamus ir neigiamus aspektus, susijusius su PSA testo naudojimu, siekiant sumažinti metastazavusios ligos riziką ir išvengti mirties, sąlygotos prostatos vėžio. Tai turėtų būti atsižvelgta priimant sprendimus.
 2 pareiškimas : Prostatos vėžio diagnozės nustatymas neturi reikšti, kad visuomet reikia šią ligą agresyviai/aktyviai gydyti. Nors atranka yra būtina diagnozuoti didelės rizikos atvejus kaip galima anksčiau, tačiau aišku, kad daugelį vyrų, sergančių mažos rizikos prostatos vėžiu, nereikia agresyviai gydyti. Aktyvūs stebėjimo protokolai buvo sukurti ir buvo įrodyta, kad tai yra pagrįsta ir saugi alternatyva daugeliui vyrų, sergančių mažos rizikos ir mažo dydžio / tūrio prostatos vėžiu [ 5,6 ]. Pripažįstama, kad aktyvus stebėjimas sumažina hiperdiagnostikos ir nereikalingo agresyvaus gydymo atvejų skaičių. Aktyvaus stebėjimo strategijas reikia standartizuoti ir įteisinti tarptautiniu mastu norint nuraminti ir įrodyti pacientams ir gydytojams, kad tai yra saugi strategija.
 3 pareiškimas : vien tik PSA testavimas, kaip diagnostikos visuma, neturėtų būti naudojamas, tačiau turėtų būti naudojamas kaip sudėtinė dalis tyrimų plano, siekiant nustatyti ankstyvą  prostatos vėžį. PSA nepatikimas norint prognozuoti esamą riziką ir todėl papildomi duomenys, tokie kaip: prostatos tyrimas pirštu per tiesią žarną, prostatos dydis, šeiminė anamnezė, etninė kilmė (genetiniai faktoriai), rizikos prognozavimo modeliai ir naujos priemonės, pavyzdžiui, prostatos sveikatos indekso testas (PHI testas), gali padėti geriau įvertinti riziką. Prostatos vėžio rizikos skaičiuoklės, pavyzdžiui, sukurti ERSPC Roterdame (www.prostatecancer - riskcalculator.com), prostatos vėžio prevencijos studija (PCPT) (https://deb.uthscsa.edu/URORiskCalc/Pages/uroriskcalc.jsp) ir iš Kanados (prostaterisk.ca), yra vertingos priemonės, padedančios šiose vyrų populiacijose suprasti prostatos vėžio riziką. Atliekami biologinių žymenų nustatymo tyrimai, taip pat radiologinės diagnostikos tobulinimas įgalins patikslinti riziką, kas sąlygos sumažėjimą hiperdiagnostikos ir nereikalingo agresyvaus gydymo esant mažos rizikos prostatos vėžiui.
 4. pareiškimas : Pradinis PSA tyrimas 40m. amžiaus vyrams yra naudingas prognozuojant būsimą riziką susirgti prostatos vėžiu. Nors šie žmonės nebuvo įtraukti į dviejų pagrindinių atsitiktinių imčių studijas, yra pagrįstų įrodymų, kad tai žmonių grupė, kurie gali gauti naudos iš PSA testavimo, siekiant nustatyti jų galimą būsimą riziką susirgti prostatos vėžiu [ 7 ], įskaitant kliniškai reikšmingu prostatos vėžiu. Tyrimai parodė, kad tirtiems vyrams, kurių PSA testo lygis rastas padidėjęs, leidžia prognozuoti didesnę galimybę susirgti prostatos vėžiu praėjus 25 metams, kurių pradinis PSA lygmuo didesnis nei vidurkis [ 8,9 ]. Pavyzdžiui, tiems vyrams, kurių PSA lygmuo žemiau vidurkio gali būti apsiribojama reguliariu PSA tikrinimu, nes rizika susirgti prostatos vėžiu yra palyginti maža, o tiems, kuriems PSA lygmuo yra virš vidurkio, rizika yra žymiai didesnė ir todėl reikia atidesnio stebėjimo. PSA vidurkis 40-49m. amžiaus vyrų grupėje svyruoja nuo 0,5 iki 0,7ng/ml, tačiau ketvirčiui svyruoja nuo 0.7-0.9ng/ml. Kuo daugiau virš vidurkio, tuo didesnė rizika, kad ateityje gali išsivystyti gyvybei pavojinga liga. Mes manom, kad pradinio PSA lygmens 40-čiams vyrams nustatymas turi vertę rizikos įvertinimui ir šis PSA tyrimas turėtų būti aptartas su šio amžiaus vyrais.
 5. pareiškimas : Vyresnio amžiaus vyrams, kurie yra geros sveikatos ir turintys daugiau nei dešimt metų gyvenimo trukmės tikimybę, neturėtų būti atimta PSA tyrimo galimybė dėl jų amžiaus. Vyrai turėtų būti vertinamai individualiai, o ne taikyti jiems amžiaus ribą, nuo kurios PSA tyrimai neturėtų būti taikomi. Kadangi gyvenimo trukmė padidėjusi daugelyje šalių visame pasaulyje (Australijoje 70m. amžiaus vyrai turi 15 metų gyvenimo trukmę tikimybę), maža dalis vyresnio amžiaus vyrų gali turėti naudos iš ankstyvo diagnozavimo, t.y. tik sergantys agresyvių formų lokaliu prostatos vėžiu; taip pat aišku, kad jei dar turi daug kitų ligų ir jei yra prostatos vėžio mažiau agresyvi forma, vyrai gauna mažiau naudos, nepriklausomai nuo amžiaus. Be to, 70-etis vyras, kuris turėjo stabilų PSA lygmenį ar PSA lygmenį mažesnį už vidurkį, jau keliolika metų, turi mažą riziką susirgti gyvybei pavojingu prostatos vėžiu ir todėl reguliarios PSA patikros turėtų būti neskatinamos.
 Svarbu šiandien svarstant apie ankstyvą prostatos vėžio nustatymą yra išlaikyti naudingumą, kuris buvo padarytas per pastaruosius trisdešimt metų nuo PSA tyrimo įdiegimo, bet tuo pačiu sumažinti žalą, susijusią hiperdiagnostika ir su nereikalingu agresyviu gydymu. Tai jau vyksta Australijoje, kur daugiau nei 40% pacientų, iš sergančių mažos rizikos prostatos vėžiu, yra skiriamas aktyvus stebėjimas ar atidėtas gydymas [10 ], ir Švedijoje, kur 59% pacientų, iš labai mažos progresavimo rizikos pacientų, yra skirimas aktyvus stebėjimas. Tai taip pat atsispindi dabartinėse EAU, NCCN ir kitų ekspertų institucijų rekomendacijose bei patarimuose AUA rekomendacijų/gairių autoriaus dr. Bal Cartier, kuris pažymėjo juos BJU International žurnale.
 Atsisakius PSA tyrimų patikros, kaip tą rekomendavo USPSTF, gali sąlygoti padaugėjimą vyrų, sergančių išplitusiu prostatos vėžiu, ir padidintų mirtingumą dėl prostatos vėžio, kuris per pastaruosius tris dešimtmečius mažėja.
 Kaip bebūtų, bet kokia diskusija apie stebėjimą remiasi ankstyvos stadijos prostatos vėžio diagnoze pirmiausiai. Kaip dr. Joseph Smith pažymėjo leidinyje the Journal of Urology straipsniuose apie ERSPC ir PLCO studijas: „gydyti ar negydyti - sprendžiama nustačius vėžį, tačiau nežinant to, galima pakenkti“ [ 11]. Pagrindinė strategija - toliau gerai/tinkamai informuoti vyrus, apie galimybę anksti diagnozuoti, tačiau tuo pačiu sumažinant žalą vengiant aktyvaus gydymo vyrų, sergančių mažą ligos progresavimo riziką turintį vėžį. Šio susitarimo pareiškimas suteikia tam tikrą informaciją, padedantį pasiekti šiuos tikslus.